申込書

（＊）の枠にローマ字でご記入下さい。
個人データはイタリアの(L. 675/96)プライバシー法律により当事務局のみにて取り扱われます。

名 (*)		姓 (*)
出生地 (*)		生年月日 (*)
国籍 (*)		パスポート番号 (*)
自宅住所 (*)
市 (*)		国 (*)
電話 (*)		ファックス
性別 (*)	男女	アドレス (*)

イタリア語能力(*)
		なし
		少
		中
		良
		優

希望コース期間 (*)
	1	7
	2	8
	3	9
	4	10
	5	11
	6

集中コース、文化セミナー、ツインルーム宿泊、１０か所の観光ツアー、学校が開催するパーティと課外活動、空港や駅から送迎サービス、傷害保険、入学金(*)
		4 週間 1.330 Euro
		3 週間 1.098 Euro
		2 週間 898 Euro

他の留学生とシェアするアパート内にて(*)
		ツインルーム
		シングル（一泊 Euro 7追加）又は
		一人用ワンルーム（一泊 Euro 16追加
		二人用ワンルーム（一泊 Euro 24追加）（台所、寝室、トイレ、バルコニー付）

入学金お支払い方法 (*)
		Euro 148の郵便為替（SCUOLA DI ITALIANO DANTE ALIGHIERI s.r.l., Via Farnese, 17 - 62032 CAMERINO (MC) Italia 宛）
		クレジットカード
		Euro 148 の銀行振り込み銀行名Banca DELLE mARCHE、- Via Favorino, 4 - 62032 Camerino (MC) - tel. 0737 636049 支店Camerino、口座名義 Scuola di Italiano Dante Alighieri s.r.l.、口座番号9879、IBANコード:IT90 V060 5568 8300 0000 0009 879 ABI: 06055 CAB: 68830 CIN: V BIC: BAMAIT3AXXX

Notes:

一般条件

銀行などでの手数料は学生負担となりますので、金額を確かめ、入学金に追加してお振込み下さい。
受講申込には入学金の払い込みが必要です。お選びになった宿泊先を確保するためにも、できるだけ早く、少なくともコース開始一か月前にはお振込みください。
入学金の払い戻し：授業開始4０日前までキャンセルの場合に限定させていただきます。3０％は手数料として差し引かせていただきます。
コース開始後にキャンセルの場合は一切返金できません。
レジデンスの宿泊代（受講料に含まれています）は到着の際にレジデンスのフロントにてお支払いしていただきます。
未成年の方は申し込みの際にご両親の署名入り許可書が必要です。

The bank detracts the banking costs from the students payment
Please send us a copy of your payment by fax to +39 0737 642611
The School accepts Euro cheques, Traveller’s cheques and Italian bank cheques made out to Scuola di Italiano Dante Alighieri s.r.l.

Yes, I have read and I accept the Code of conduct concerning the use of personal information (Privacy Act n° 196 of 30 June 2003)

上記の条件を認めます
日付けと署名